Fiche de renseignements

Nom * :

Nom de jeune fille :

Prénom * :

Adresse * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone fixe * :

Téléphone portable :

E-mail * :

Date de naissance * :

Lieu & Pays de naissance * :

Nationalité * :

N° de Sécurité Sociale * :

Domiciliation bancaire * :
Précisez le nom de la banque et l'adresse.

Relevé d'identité bancaire * :

Vos disponibilités * :
(au minimum du 30/07 au 14/08/2010)

Situation familiale * :

Nombre d'enfants :

Situation professionnelle * :
Etudiant : précisez la formation et le niveau.

Expérience dans l'animation * : Oui Non

Si oui, dans quel(s) domaine(s) : CVL CLSH Séjour adapté

Depuis combien de temps ?

Avec quel(s) organisme(s) ?
(coordonnées complètes)

Diplôme(s) dans l'animation : BAFA BAFD Autre diplôme :

Permis de conduire * : Oui Non

Si oui, lequel : Permis B Permis D Autre :

Numéro(s) du(des) permis :

Date(s) du(des) permis :

Véhicule(s) déjà conduit(s) : Minibus Monospace Berline